Персональная информация

"Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

Пол:

Место проживания:

Диагноз направления:

Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований:

Информация о консультации

Цель консультации:

Вопрос к консультанту:

Вид консультации:

Консультация проводится:

Требования к консультанту - Ф.И.О.:

Требования к консультанту - специализация и ученая степень:

Дата проведения консультации: только будние дни

Способ связи:

Укажите номера или адреса связи: телефон, e-mail

Прочее

Ф.И.О. лечащего врача:

Наименование лечебного учреждения контактная информация:

Примечания:

Я согласен(-на) на обработку персональных данных*

* В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие Федеральному государственному автономному учреждению «ГАУ РС(Я)РБ№1-НЦМ», находящемуся по адресу 677014 г. Якутск, Сергеляхское шоссе, 4, на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях: «ФИО лечащего врача пациента или контактного лица», «Телефон ответственного за телемедицинскую консультацию», «Дополнительный телефон» и «E-mail ответственного за телемедицинскую консультацию», с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью согласования телемедицинской консультации. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Политика в отношении обработки Персональных данных

Политика в отношении обработки ПД