Беременность – это физиологический процесс, происходящий в организме женщины и заканчивающийся рождением ребенка.

Первым и самым важным пунктом в начале беременности является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт беременности и определяется ее срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости).

Оптимальным является планирование беременности, когда на прегравидарном этапе (до беременности) есть возможность провести полное обследование и лечение выявленных заболеваний при необходимости, плановую вакцинацию, начать соблюдать здоровый образ жизни и принимать фолиевую кислоту с целью максимального повышения вероятности рождения здорового ребенка.

Начните подготовку к беременности не менее чем за три месяца, а лучше — за год. Чтобы ваша будущая беременность прошла легко, а малыш родился крепким и здоровым, вам нужно убедиться, что вы еще до зачатия избавились от вредных привычек.

Никотин, алкоголь, наркотики. С курением связывают от 20 до 30 % случаев рождения маловесных малышей, до 14 % — преждевременных родов и до 10 % — смертей детей после рождения. Клинически не установлена безопасная доза алкоголя для употребления в период ожидания малыша. Даже легкие наркотики увеличивают риск невынашивания беременности, рождения недоношенного ребенка, внутриутробной смерти плода, задержек развития, позже — проблем с обучением и поведением. Прием всех этих веществ и беременность несовместимы.

Лекарства. Некоторые лекарства могут вызывать пороки развития. Обязательно проинформируйте врача, который готовит вас к беременности и будет ее вести, обо всех принимаемых вами медикаментах.

Химические вещества. Некоторые химикаты опасны для плода, особенно в первом триместре. Срок беременности от 3 до 8 недель, когда начинает формироваться центральная нервная система в виде нервной трубки, — самый чувствительный. Ситуация взаимодействия с химикатами тем более опасна, что в самый сенситивный период внутриутробного развития эмбриона женщина еще может и не подозревать о наступлении беременности.

Стресс. Стресс связывают с нарушениями в менструальном цикле, в том числе с задержкой и отсутствием овуляции. Максимально избавьте себя от стрессовых условий и ситуаций. Расслабляющие техники, йога, медитация могут помочь сбалансировать уровень внутреннего эмоционального напряжения.

Кофеин (кофе, какао, чай, шоколад, кола). Исследования связывают употребление высоких доз кофеина с трудностями с зачатием, некоторые из них дают статистику снижения фертильности почти на треть.

Чрезмерные физические нагрузки. Влияют на фертильность как женщин (понижают выработку прогестерона и сбивают цикл), так и мужчин (тем более в сочетании со спортивным питанием).

Если вы мысленно поставили галочку у одного или нескольких пунктов из упомянутых выше, поменяйте вредные привычки на новые. Что можно сделать для того, чтобы войти в беременность с уверенностью в своей хорошей физической и психологической форме?

- Пройдите медико-генетическое обследование. Это поможет определить риски наследственных заболеваний и принять меры для их предотвращения.

- Будьте физически активны. Минимальная рекомендованная недельная физическая нагрузка — 150 минут аэробных упражнений, или 5 раз по 30 минут (максимальная — 5 часов в неделю). Найдите для себя вид физической активности, которая доставляет вам удовольствие, и не бросайте ее. Если вы совсем не дружите со спортом, выберите ходьбу в интенсивном темпе.

- Нормализуйте массу тела, следите за своим питанием и физической активностью, чтобы достичь оптимального веса. Правильно питайтесь, обеспечьте организм всеми необходимыми витаминами (в первую очередь вам понадобятся фолиевая кислота и цинк). При сильных витаминных дефицитах (это могут показать анализы, а также ваше собственное состояние) начните принимать витамины для беременных. Какие из них подойдут лучше — обсудите с врачом, который готовит вас к беременности

- Полноценно отдыхайте, расслабляйтесь, достаточно спите, поддерживайте позитивный психологический настрой. Если есть сомнения, страхи, тревоги – сейчас самое время обсудить их, а также узнать взгляды друг друга на ключевые моменты воспитания ребенка

- Следите за циклом и овуляцией.

Начнем рассказ о развитии плода по неделям с самого начала — от момента оплодотворения. Плод возрастом до 8ми недель называют эмбрионом, это происходит до формирования всех систем органов.

Развитие эмбриона: 1-я неделя.

Яйцеклетка оплодотворяется и начинает активно делиться. Яйцеклетка направляется к полости матки по маточным трубам, по пути освобождаясь от оболочки. На 6—8й дни осуществляется имплантация яйца — внедрение в эндометрий. Яйцо оседает на поверхность слизистой оболочки матки и используя хориальные ворсинки прикрепляется к слизистой матки.

Развитие эмбриона на 2-3 недели.

Эмбрион активно развивается, начиная обосабливаться от оболочек. На данном этапе формируются зачатки мышечной, костной и нервной систем. Поэтому этот период беременности считают важным.

Развитие эмбриона: 4–7 недели.

У эмбриона формируется сердце, головка, ручки, ножки и хвост :). Определяется жаберная щель. Длина эмбриона на пятой неделе доходит до 6 мм. На 7й неделе определяются зачатки глаз, живот и грудь, а на ручках проявляются пальцы. У малыша уже появился орган чувств — вестибулярный аппарат. Длина эмбриона — до 12 мм.

Развитие эмбриона: 8-я неделя.

У плода определяется лицо, можно различить ротик, носик, ушные раковины. Головка у зародыша крупная и ее длина соотносится с длиной туловища; тельце плода сформировано. Уже существуют все значимые, но пока еще не полностью сформированные, элементы тела малыша. Нервная система, мышцы, скелет продолжают совершенствоваться. У плода появилась кожная чувствительность в области ротика (подготовка к сосательному рефлексу), а позже в области личика и ладошек.На данном сроке беременности уже заметны половые органы. Плод достигает 20 мм в длину.

Развитие плода: 9–10 недели.

Пальчики на руках и ногах уже с ноготками. Плод начинает шевелиться в животе у беременной, но мать пока не чувствует этого. Специальным стетоскопом можно услышать сердцебиение малыша. Мышцы продолжают развиваться. Вся поверхность тела плода чувствительна и малыш с удовольствием развивает тактильные ощущения, трогая свое собственное тельце, стенки плодного пузыря и пуповину. За этим очень любопытно наблюдать на УЗИ. Кстати, малыш сперва отстраняется от датчика УЗИ (ведь он холодный и непривычный!), а потом прикладывает ладошки и пяточки пытаясь потрогать датчик. Удивительно, когда мама прикладывает руку к животу, малыш пытается освоить мир и старается прикоснуться своей ручкой «с обратной стороны».

Развитие плода: 11 - 14 недели.

У малыша сформированы руки, ноги и веки, а половые органы становятся различимы (вы можете узнать пол ребенка). Плод начинает глотать, и уж если ему что-то не по вкусу, например, если в околоплодные воды (мама что-то съела) попало что-то горькое, то малыш станет морщиться и высовывать язык, делая меньше глотательных движений. Кожица плода выглядит прозрачной. Почки отвечают за производство мочи. Внутри костей образуется кровь. А на голове начинают расти волосики. Двигается уже более скоординировано.

Развитие плода: 15–18 недели.

Кожа розовеет, ушки и другие части тела, в том числе и лицо уже видны. Представьте, ребенок уже может открывать ротик и моргать, а также делать хватательные движения. Плод начинает активно толкаться в мамином животике. Пол плода возможно определить на УЗИ.

Развитие плода: 19–23 недели.

Малыш сосет пальчик, становится более энергичным. В кишечнике плода образуется псевдо-кал — меконий, начинают работать почки. В данный период головной мозг развивается очень активно. Слуховые косточки костенеют и теперь способны проводить звуки, малыш слышит маму — биение её сердца, дыхание, голос. Плод интенсивно прибавляет в весе, формируются жировые отложения. Вес плода достигает 650 г, а длина — 300 мм. Легкие на данном этапе развития плода развиты настолько, что малыш в искусственных условиях палаты интенсивной терапии может выжить.

Развитие плода: 24–27 недели.

Легкие продолжают развиваться. Теперь малыш уже засыпает и просыпается. На коже появляются пушковые волосики, кожа становится морщинистой и покрыта смазкой. Хрящи ушек и носика еще мягкие. Губы и ротик становятся чувствительней. Глазки развиваются, приоткрываются и могут воспринимать свет и жмурится от прямых солнечных лучей. У девочек большие половые губы пока не прикрывают малые, а у мальчиков яички пока не опустились в мошонку. Вес плода достигает 900–1200 г, а длина — 350 мм. 9 из 10 детей рожденных на данном сроке выживают.

Развитие плода: 28–32 недели.

Теперь легкие приспособлены к тому, чтобы дышать обычным воздухом. Малыш может плакать и отвечает на внешние звуки. Ребенок открывает глазки бодрствуя и закрывает во время сна.Кожа становится толще, более гладкой и розоватой. Начиная от данного срока плод будет активно прибавлять в весе и быстро расти. Почти все малыши преждевременно родившиеся на данном сроке жизнеспособны. Вес плода достигает 2500 г, а длина — 450 мм.

Развитие плода: 33–37 недели.

Плод реагирует на источник света. Прирастает тонус мышц и малыш может поворачивать и поднимать голову, на которой волосики становятся шелковистыми. У ребенка развивается хватательный рефлекс. Легкие полностью развиты.

Развитие плода: 38–42 недели.

Плод довольно развит, подготовлен к рождению и считается зрелым. У малыша отточены более 70-ти разных рефлекторных движений. За счет подкожной жировой клетчатки кожа малыша бледно-розовая. Головка покрыта волосиками до 3 см. Малыш отлично усвоил движения мамы, знает когда она спокойна, взволнована, расстроена и реагирует на это своими движениями. Ногти выступают за кончики пальчиков, хрящики ушек и носика упругие. У мальчиков яички опустились в мошонку, а у девочек большие половые губы прикрывают малые. Вес плода достигает 3200-3600 г, а длина — 480-520 мм.

Беременность – это физиологический процесс, происходящий в организме женщины и заканчивающийся рождением ребенка.

Жалобы, характерные для нормальной беременности:

- Тошнота и рвота наблюдаются у каждой 3-й беременной женщины. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком, в 10% – осложнением беременности.

При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.

- Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

- Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона -Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

- Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

- Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Признаки запора – см. клинические рекомендации "Запор".

- Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности.

Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

- Варикозная болезнь развивается у 30% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ – см. клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей" 2021 г.

- Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

- Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

- Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

- Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

При нормально протекающей беременности госпитализация требуется только для родоразрешения и для проведения лечебно-профилактических мероприятий по изосенсибилизации, проводимых до 36-й недели беременности в условиях дневного стационара. Основные показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:

1. Развитие родовой деятельности.
2. Излитие или подтекание околоплодных вод.
3. Кровяные выделения из половых путей, свидетельствующие об угрозе выкидыша.
4. Признаки угрожающих ПР.
5. Признаки ПОНРП.
6. Признаки ИЦН.
7. Рвота беременных> 10 раз в сутки и потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
8. Однократное повышение диастолического АД ≥110 мм рт. ст. или двукратное повышение диастолического АД ≥90 мм рт. ст. с интервалом не менее 4 часов.
9. Повышение систолического АД ≥160 мм рт. ст.
10. Протеинурия (1+).
11. Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, симптомы поражения печени, олигоанурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия).
12. Признаки хориоамнионита.
13. ЗРП 2-3 степени.
14. Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и КТГ.
15. Внутриутробная гибель плода.
16. Острый живот.
17. Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37 -41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Своевременные роды - роды в 37,0 - 41,6 недель беременности.

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии

Полное предлежание, врастание плаценты, при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты два и более рубца на матке после КС, миома матки больших размеров, анатомически узкий таз II и более степени, при клинически узком тазе, разрыв промежности 3-4 степени в предыдущих родах, рак шейки матки, крупный плод (4500 г и более), тазовое предлежание плода (3600 г и более), поперечное положение плода, при дистоции плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери (лонного сочленения), ВИЧ инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, при аномалиях развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров), при соматических заболеваниях, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка), дистресс плода, при выпадении петель пуповины или ручки плода.

Медицинский аборт может выполняться медикаментозным или хирургическим методом.

При хирургическом вмешательстве непосредственно во время операции возможны следующие осложнения: осложнения анестезиологического пособия, травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов, кровотечение, что может потребовать расширения объёма операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др. К осложнениям в послеоперационном периоде относятся: скопление крови и остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключающего удаление матки и др. При выполнении аборта медикаментозным методом также наблюдаются осложнения, такие как остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение, при развитии которых необходимо завершить аборт хирургическим путём.

Отдалёнными последствиями и осложнениями аборта являются: бесплодие, хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки, аденомиоз, нарушение функции яичников, внематочная беременность, невынашивание беременности, различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды, нарушение родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде.

Доказана связь аборта с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы нервно-психических расстройств.

Бесплодие — одно из печальных последствий, от которого страдают женщины после аборта.

Вероятность бесплодия после аборта достаточно высока и процент бесплодия после аборта составляет в среднем 10-15%, даже в том случае, если, кажется, что аборт прошел без осложнений. Особенно часто наблюдается бесплодие после первого аборта (аборт при первой беременности), поскольку в дальнейшем могут отмечаться различные нарушения репродуктивных функций женщины (осложнения беременности, выкидыши, бесплодие).

Основные причины бесплодия после аборта:

• Повреждение базального слоя, который обеспечивает обновление эндометрия, в который не может нормально имплантироваться яйцеклетка;
• Хронические воспалительные процессы (хронический метроэндометрит). Это приводит либо к очень ранним потерям, либо к замершей беременности;
• Развитие спаек, рубцов, эндометриоза;
• Гормональный сбой и нарушение менструального цикла приводит к эндокринному бесплодию.
• Психологическая травма.

Медицинский аборт может выполняться медикаментозным или хирургическим методом. При хирургическом вмешательстве непосредственно во время операции возможны следующие осложнения: осложнения анестезиологического пособия, травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов, кровотечение, что может потребовать расширения объёма операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.

К осложнениям в послеоперационном периоде относятся: скопление крови и остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключающего удаление матки и др.

При выполнении аборта медикаментозным методом также наблюдаются осложнения, такие как остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение, при развитии которых необходимо завершить аборт хирургическим путём.

Отдалёнными последствиями и осложнениями аборта являются: бесплодие, хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки, аденомиоз, нарушение функции яичников, внематочная беременность, невынашивание беременности, различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды, нарушение родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде.

Доказана связь аборта с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы нервно-психических расстройств.

При хирургическом вмешательстве непосредственно во время операции возможны следующие осложнения: осложнения анестезиологического пособия, травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов, кровотечение, что может потребовать расширения объёма операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.

К осложнениям в послеоперационном периоде относятся: скопление крови и остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключающего удаление матки и др. При выполнении аборта медикаментозным методом также наблюдаются осложнения, такие как остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение, при развитии которых необходимо завершить аборт хирургическим путём.

Аборт является небезопасной процедурой и сопряжен с риском различных осложнений!

При обращении с целью прерывания беременности, Вам будет выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), в ходе которого Вы услышите сердцебиение плода. Вы не должны прибегать к аборту, если точно не уверены, что хотите прервать беременность, или у Вас нет медицинских показаний для этого.

Перед принятием окончательного решения о проведении аборта Вы должны обязательно быть проконсультированы психологом/психотерапевтом или другим специалистом, к которому Вас направит лечащий врач для доабортного консультирования.

Если аборт проводится до 12 недель без наличия медицинских или социальных показаний (по Вашему настоянию), то его можно выполнить не ранее соблюдения «недели тишины»

В соответствии со ст. 56 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ:

1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.
2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.
3. Искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;

б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая недели беременности.

4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности.
5. Социальные показаниядля искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.
6. Переченьмедицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном закономпорядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.
8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой административнуюили уголовнуюответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 апреля 2016 г. N 216н

Если у Вас незапланированная беременность, и Вы не знаете, как поступить в непростой ситуации, Вы можете обратиться по телефону горячей линии «СТОП-аборт».

Общероссийский телефон доверия 8-800-100-44-55 работает ежедневно с 8.00 до 22.00 по московскому времени бесплатно и анонимно.

Бесплодие – заболевание, которое характеризуется невозможностью достичь беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения.

Обследование и лечение по поводу бесплодия может быть начато и ранее 1 года, в зависимости от возраста женщины (после 35 лет - через 6 месяцев ненаступления беременности, после 40 лет - через 3 месяца), наличия в прошлом перенесенных операций на органах репродуктивной системы, особенно, на яичниках и данных результатов обследования.

Факторы, влияющие на зачатие

- способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет.

- вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 3-4 раза в неделю.

- время до зачатия увеличивается в 2 раза при ИМТ (индексе массы тела) больше 35 и в 4 раза при ИМТ меньше 18, (ИМТ= вес/рост в кв.м).

- курение оказывает существенное влияние на возможность зачатия, увеличивая риск бесплодия в 1,6 раз.

- потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60%.

- высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз.

1. I. Что делать если у вас не наступает беременность?
2. Необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу в поликлинику, к которой вы прикреплены и предъявить жалобы на бесплодие.
3. Вам и вашему мужу/партнеру врач гинеколог назначит обследование и даст направления на анализы.

1. Что делать, если нет полового партнера, но вы планируете беременность?

В этом случае вам так же необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу в поликлинику, даже при условии отсутствия половой жизни.

III. Обследование

Обследование пациентов с бесплодием проводится согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», клиническим рекомендациям «Женское бесплодие» (2021 г.) и приказа МЗ РС(Я) от 30.12.2020 г № 01-07/2088 «Об организации медицинской помощи пациентам с бесплодием и направлении граждан, проживающих на территории Республики Саха (Якутия), на проведение процедуры ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств ОМС».

1. Направление в ОВРТ

После проведенного обследования, ваш врач гинеколог отправляет по единой информационной системе направление в Отделение вспомогательных репродуктивных технологий (ОВРТ) Республиканской больницы №1 - НЦМ и записывает вас на прием к врачу гинекологу-репродуктологу ОВРТ. О дате приема вам сообщат по телефону из вашей поликлиники.

1. Когда подходить в ОВРТ и что будет на консультации у репродуктолога?

В назначенную дату и время вам необходимо подойти в регистратуру ОВРТ для оформления карты амбулаторного больного (с собой необходимо иметь паспорт, страховой полис, СНИЛС) и пройти консультацию репродуктолога, который узнав ваши жалобы, собрав анамнез и ознакомившись с результатами обследования сделает заключение и даст необходимые рекомендации. Задача врача репродуктолога выяснить причину ненаступления беременности в вашей ситуации и составить план. В некоторых случаях требуется дополнительное обследование, например исследование проходимости маточных труб - гистеросальпингография, или дообследование у генетиков и других узких специалистов, например, у гематолога.

1. Виды лечения бесплодия.

Тактика ведения и лечение бесплодия зависит от многих факторов, основные - это причины бесплодия и возраст женщины.

В зависимости от причины бесплодия, назначается следующее лечение:

• при трубно-перитонеальном факторе бесплодия, генитальном эндометриозе, миоме матки больших размеров и др. - лапароскопическая операция;
• при патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит, спайки в полости матки) - гистероскопия;
• при мужском факторе бесплодия муж/партнер направляется на лечение к урологу в поликлинику по месту жительства или ОВРТ. При тяжелых формах (отсутствие сперматозоидов в эякуляте) - проводится биопсия яичек в ОВРТ или урологическом отделении РБ№1;
• при эндокринных причинах бесплодия - гормональная терапия;
• при незначительных изменениях спермограммы и проходимых маточных трубах могут порекомендовать процедуру искусственной инсеминации (ИИ) спермой мужа/партнера;
• в случае отсутствия полового партнера, при проходимых маточных трубах проводится ИИ спермой донора.

VII. В каких случаях проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)?

• абсолютное женское бесплодии (обе маточные трубы удалены или была проведена хирургическая стерилизация маточных труб);
• тяжелый фактор мужского бесплодия, когда сперматозоиды получают при проведении биопсии яичек;
• при любом виде бесплодия в случае неэффективности лечения в течение 6-12 месяцев;
• поздний репродуктивный возраст женщины (старше 36 лет) может стать показанием для более быстрого направления на ЭКО;
• наследственные заболевания, при которых необходимо провести генетическое исследование эмбрионов с целью выбора здоровых;
• ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров.

VIII. Что делать, если вам рекомендовали ЭКО?

Если вам рекомендовали ЭКО, то необходимо пройти дообследование в поликлинике по месту жительства или в ОВРТ (для пациентов, проживающих в улусах РС(Я), где не проводится специализированное обследование) и принести их результаты, а также заявление с указанием названия клиники ЭКО, которую вы выбрали (клиника должна работать в системе ОМС) и копии документов врачу репродуктологу ОВРТ (перечень необходимых анализов, документов и бланк заявления выдадут в ОВРТ). Далее, врач репродуктолог ОВРТ готовит необходимый пакет документов и направляет на Комиссию по отбору пациенток на ЭКО в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) для рассмотрения показаний для лечения методом ЭКО за счет средств территориального фонда ОМС.

В случае положительного решения, вам необходимо самостоятельно связаться с клиникой ЭКО, которую вы выбрали, информировать их о наличии направления и обсудить интересующие вас вопросы (когда приехать на ЭКО, какие сроки анализов в конкретной клинике и т.д.). Если вы планируете пройти ЭКО в ОВРТ РБ №1, то за 1-2 месяца до процедуры вам позвонит медицинский работник отделения и пригласит на прием.

1. IX. Что такое ЭКО?

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это наиболее эффективный метод лечения бесплодия. Суть метода состоит в том, что оплодотворение яйцеклетки и начальные этапы развития эмбриона проходят вне организма женщины, в лабораторных условиях. Процедура ЭКО состоит из нескольких этапов и ни на одном из них не требуется госпитализация в стационар.

• 1 этап: овариальная стимуляция в среднем продолжается в течение 10 дней. Этот этап начинается со 2-3 дня менструального цикла. Пациентке назначаются гормональные препараты, которые стимулируют активность яичников. Под влиянием этих препаратов созревают не одна-две яйцеклетки, а большее количество, что увеличивает шансы на успех ЭКО. Как только вам назначили препараты для стимуляции овуляции необходимо согласовать с лечащим врачом прием других лекарств, исключить алкоголь, воздержаться от посещений бани и сауны, избегать физических нагрузок и переохлаждений. Крайне важно: высыпаться, полноценно питаться и принимать достаточное количество воды;
• 2 этап: трансвагинальная пункция фолликулов - это малая операция, заключающаяся в аспирации фолликулярной жидкости, где находятся зрелые яйцеклетки. В день пункции необходимо прийти натощак (нельзя ни пить, ни есть, ни принимать лекарства), вместе с мужем. С собой обязательно иметь сменную обувь, халат. В клинике выдается одноразовая рубашка. Пункция яичников проводится под кратковременным наркозом современными препаратами с минимальными побочными эффектами. Принимать пищу можно через 1 час после пункции. С собой можно взять пакетик сока, печенье, шоколад. После пункции фолликулов, муж сдает сперму для оплодотворения яйцеклеток. Половое воздержание перед сдачей спермы – 2-4 дня;
• 3 этап: эмбриологический - оплодотворение полученных яйцеклеток спермой мужа (партнера/донора). Эмбриолог добавляет сперматозоиды в чашки, где находятся яйцеклетки и помещают в инкубатор. Если сперматозоидов мало, то проводится процедура ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) - это манипуляция, когда эмбриолог под микроскопом с большим увеличением вводит сперматозоид в цитоплазму яйцеклетки. Далее, процесс происходит так же, как и в естественных условиях - должно произойти оплодотворение и деление клеток;
• 4 этап: перенос эмбрионов в полость матки проводится на 3-5 день развития эмбрионов. Это безболезненная процедура, не требующая анестезии и технически заключается в том, чтобы перенести эмбрионы в полость матки тончайшим катетером под контролем УЗИ. Длительность процедуры составляет 5 мин. О дате и времени переноса эмбрионов Вам сообщит лечащий врач. В день процедуры необходимо позавтракать. Вы должны подойти за 30 мин до назначенного времени, принести с собой – халат, тапочки, носки. Перенос эмбрионов выполняется при умеренно наполненном мочевом пузыре под контролем УЗИ, для этого необходимо за 1 час до переноса выпить 1 литр негазированной воды. Покинуть клинику можно сразу после процедуры. В настоящее время стремятся переносить 1 эмбрион, чтобы избежать многоплодия, когда риск развития осложнений значительно выше, чем при одноплодной беременности.

После переноса эмбрионов врач назначает гормональную поддержку и через 12-14 дней пациентка сдает анализ на ХГЧ - это гормон, помогающий подтвердить факт наступления беременности. В случае положительного результата гормональная поддержка продолжается до 8-12 недель беременности. Если же беременность не наступила, то поддержку отменяют и обсуждают вопрос о повторной программе ЭКО.

ПОДДЕРЖКА БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННЕЙ СТАДИИ

После переноса эмбрионов нужно настроить себя на положительный исход ЭКО, не тревожиться, думать позитивно. Рекомендуется продолжать вести свою повседневную жизнь, дополнив ее по возможности прогулками на свежем воздухе, сном около 8 часов в сутки, сбалансированным питанием. Рекомендуется ограничить нахождение в общественных многолюдных местах (с целью исключения заражения вирусной инфекцией), отказаться от тяжелых физических нагрузок, воздержание от половой жизни и посещение бани и сауны. Не рекомендуется есть несвойственные для сезона фрукты и овощи, продукты-аллергены. Исключаются из меню продукты, способствующие газообразованию. Вас могут беспокоить следующие симптомы: тошнота, набухание груди, головокружение, сонливость, вздутие живота. При появлении кровянистых выделений, болей внизу живота, повышении температуры тела, необходимо связаться с лечащим врачом. Через 12-14 дней после переноса эмбрионов проводят анализ крови на ХГЧ – гормон беременности. В случае положительного результата поддержка продолжается примерно до 10-12 недель. Если же беременность не наступила, то поддержку отменяют и обсуждают вопрос о повторной программе ЭКО.

По мере перехода к соответствующим этапам лечения Вы сможете задать лечащему врачу волнующие Вас вопросы и своевременно разрешить возникающие проблемы.

Преимплантационное генетическое тестирование

Перспективным направлением в ЭКО является развитие технологии ПГТ – преимплантационное генетическое тестирование, позволяющее отобрать и переносить в полость матки только здоровые эмбрионы в цикле ЭКО. Данная методика чрезвычайно актуальна для семей с наследственными генетическими заболеваниями (муковисцидоз, спинальная амиотрофия, нейросенсорная тугоухость, нейрофиброматоз и др.), для носителей хромосомных транслокаций, в случае тяжелого течения резус-конфликта в анамнезе. С помощью ПГТ возможно определение хромосомного набора эмбриона, что исключает перенос в полость матки эмбрионов с хромосомной патологией (синдром Дауна, Эдвардса, Патау и др.)

Программы вспомогательных репродуктивных технологий

Донорские программы

В последние годы для лечения бесплодия активно используются так называемые донорские программы. Термин «донорские программы» означает, что для наступления беременности семейной паре необходимо воспользоваться яйцеклетками или сперматозоидами донора или необходима помощь женщины, которая будет вынашивать их ребенка – суррогатной матери. Все эти программы урегулированы соответствующими законодательными нормами в Семейном кодексе РФ и приказами Минздрава РФ.

Суррогатное материнство

Программа суррогатного материнства — иногда единственная возможность получить родного ребенка, когда состояние матки или ее отсутствие (после операции) не позволяет женщине выносить и родить малыша. И тогда беременность, полученную путем оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом «в пробирке», вынашивает сурмама — другая женщина.

Для поиска суррогатной матери можно воспользоваться услугами суррогатного материнства в специализированных агентствах или найти подходящую кандидатуру самостоятельно.

Важно!Стать суррогатной матерью, согласно российскому законодательству, может женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая хорошее психическое и соматическое здоровье. Обязательным условием является наличие как минимум одного собственного здорового ребенка.

Замораживание яйцеклеток (криконсервация)

Современные технологии позволяют замораживать яйцеклетки, чтобы впоследствии провести процедуру ЭКО.

У здоровых женщин замораживание яйцеклеток может проводиться в рамках программы «отложенного материнства», когда молодая женщина не планирует беременность в настоящее время и хочет воспользоваться яйцеклетками в более позднем репродуктивном возрасте.

Отдельно надо отметить категорию женщин, которым показано замораживание яйцеклеток по медицинским показаниям – перед оперативным лечением на яичниках или перед предстоящей химио- или лучевой терапии.

1. Виды лечения бесплодия.

Тактика ведения и лечение бесплодия зависит от многих факторов, основные - это причины бесплодия и возраст женщины.

При мужском факторе бесплодия муж/партнер направляется на лечение к урологу в поликлинику по месту жительства или ОВРТ. При тяжелых формах (отсутствие сперматозоидов в эякуляте) - проводится биопсия яичек в ОВРТ или урологическом отделении РБ№1;

При незначительных изменениях спермограммы и проходимых маточных трубах могут порекомендовать процедуру искусственной инсеминации (ИИ) спермой мужа/партнера.

VII. В каких случаях проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)?

• абсолютное женское бесплодии (обе маточные трубы удалены или была проведена хирургическая стерилизация маточных труб);
• тяжелый фактор мужского бесплодия, когда сперматозоиды получают при проведении биопсии яичек;
• при любом виде бесплодия в случае неэффективности лечения в течение 6-12 месяцев;
• поздний репродуктивный возраст женщины (старше 36 лет) может стать показанием для более быстрого направления на ЭКО;
• наследственные заболевания, при которых необходимо провести генетическое исследование эмбрионов с целью выбора здоровых;
• ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров.

О мужском факторе, или мужском бесплодии, говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается почти у половины мужчин (50%), обследованных по поводу бесплодия в браке.

Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы:

Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. При варикоцеле происходит повышение температуры мошонки, приводящее к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ).

Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём (ИППП/ЗППП), включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз, уреаплазму.

Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).

Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител, с формированием так называемого иммунного бесплодия у мужчины.

Неопущение яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин (особенно при недоношенности) одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для образования сперматозоидов необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.

Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон).

Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.

Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.

Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.

Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.

Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы.

Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как:

Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.

Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.

Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.

Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность:

Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы.

Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.

Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Курение негативно сказывается сильнее всего на подвижность сперматозоидов. Пассивное курение тоже может влиять на мужскую фертильность.

Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Длительный и сильный стресс может приводить к существенным изменениям параметров спермы.

Избыточный вес. Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.

Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам.

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (неясной этиологии).

Механизм развития мужского бесплодия

Процесс создания сперматозоидов (сперматогенез) происходит в яичке. Процесс создания одного сперматозоида занимает около 70-75 дней.

Сперматогенез — процесс достаточно деликатный. Множество факторов могут нарушать его нормальное течение (повышение температуры мошонки, приём лекарственных препаратов, рентгеновское излучение) и привести к созданию сперматозоидов с неправильной структурой (морфологией), слабой подвижностью и дефектным генетическим материалом, не способных к оплодотворению.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В результате прохождения придатка яичка, которое занимает около недели, сперматозоиды улучшают свою подвижность, а также происходит изменение молекул на поверхности сперматозоида, необходимое для взаимодействия с яйцеклеткой.

На фоне воспалительных процессов в придатке яичка процесс созревания сперматозоидов может нарушаться, и они не смогут оплодотворить яйцеклетку. В отдельных случаях, в результате воспалительного процесса или после операций на придатке формируется препятствие прохождению сперматозоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения придатка яичка сперматозоиды могут находиться в теле мужчины нескольких дней, сохраняя способность к оплодотворению. Но если сперма находится слишком долго, сперматозоиды начинают деградировать и погибать.

Мужская половая система

Неэякулированная сперма может повредить новые сперматозоиды, не давая им возможности покинуть придаток яичка. Мужчинам рекомендуется эякулировать каждые два или три дня, чтобы поддерживать качество спермы в оптимальном состоянии.

Во время эякуляции около 250 миллионов сперматозоидов начинают движение через семявыносящий проток и мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Движение сперматозоидов обеспечивается сокращением мышц семявыносящего протока и уретры, которые сопровождаются приятными оргастическими ощущениями. Как правило, выброс спермы происходит в несколько порций. Большинство сперматозоидов содержатся в первой порции, во второй и третьей содержится преимущественно секрет дополнительных мужских половых желез — предстательной железы и семенных пузырьков.

Секрет добавочных половых желез (простаты и семенных пузырьков) необходим для обеспечения жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. При воспалительном или ином патологическом процессе в простате или семенных пузырьках состав их секрета может изменяться, что нарушает функционирование сперматозоидов и снижает вероятность зачатия.

После попадания во влагалище сперматозоиды должны в течение нескольких минут его покинуть и переместиться в шейку матки. Дело в том, что среда влагалища является кислой, что необходимо для защиты женского организма от попадания бактерий и вирусов. Однако кислая среда быстро разрушает сперматозоиды, если сперматозоид находится в ней больше двух минут, он погибает. По статистике, лишь одному из 100 сперматозоидов удается покинуть влагалище и переместиться в шейку матки.

В связи с этим очень важно, чтобы сперматозоиды во время эякуляции попадали максимально близко к шейке матки, что невозможно при таких аномалиях, как гипоспадия (наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности полового члена).

Шейка матки содержит специальную слизь, которая, с одной стороны, защищает сперматозоиды от агрессивной среды влагалища, с другой — может препятствовать их дальнейшему движению. Консистенция слизи зависит от гормонального статуса женщины, и большую часть времени она не проницаема даже для самых здоровых и подвижных сперматозоидов. За несколько дней до овуляции консистенция слизи меняется таким образом, что она становится способной пропустить сперматозоиды.

В отдельных случаях в слизи шейки матки могут содержаться антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с чужеродными субстанциями, попавшими в организм) к сперматозоидам, которые не позволяют сперматозоидам пройти цервикальную слизь даже во время овуляции.

Следующий для сперматозоида этап — прохождение отверстия маточной трубы. Оно очень маленькое, диаметром лишь для несколько головок сперматозоида, поэтому сперматозоиды, которые движутся хаотично, не смогут в него войти. Этот этап преодолевают только сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением.

По сравнению со сперматозоидом, яйцеклетка — довольно большая клетка, самая крупная в человеческом теле. После выхода из яичника она окружена облаком клеток, называемых фолликулярными, через которые сперматозоиды должны проникнуть прежде, чем вступить в контакт с поверхностью яйцеклетки. Чтобы пройти через фолликулярные клетки, сперматозоид должен иметь высокий показатель подвижности.

Если сперматозоид функционально незрелый и не содержит на своей поверхности необходимые сигнальные молекулы, он не сможет вступить в контакт с яйцеклеткой, и оплодотворение не произойдёт. Существует редкая аномалия — глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не коническую, а круглую головку. Причиной этого является отсутствие мешочка с ферментами (акросомы), что также исключает проникновение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия включает в себя следующие обязательные методы:

Осмотр и с сбор анамнеза (история заболевания). Врач проводит осмотр и пальпацию (прощупывание) органов репродуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варикоцеле, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. С помощью опроса выявляют наличие у пациента наследственных состояний, хронических заболеваний, перенесённых травм и операций, особенности сексуальной жизни, которые могут повлиять на вероятность зачатия.

Анализ спермы (спермограмма). Сперму для исследования мужчина сдаёт посредством мастурбации. Исследование требует от мужчины определенных ограничений — исключить тяжёлые физические нагрузки, употребление алкоголя, а также половое воздержание на протяжении 3-4 дней до исследования.

После сдачи образца сперма исследуется в лаборатории, оценивается общее количество сперматозоидов, количество сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также подвижность и характер движения сперматозоидов.

При выявлении отклонений от нормы дальнейший план обследования составляется индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и может включать в себя следующие методы:

Ультразвуковое исследование мошонки. Этот тест позволяет выявить варикоцеле, изменения структуры придатка и яичка, указывающие на наличие воспалительного процесса или нарушение проходимости семявыносящих путей.

Допплерография сосудов мошонки — метод оценки кровотока по сосудам яичка, наиболее точный метод диагностики варикоцеле.

Трансректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру предстательной железы, что важно при диагностике инфекций добавочных мужских желез и обструкции семявыносящих путей.

Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Некоторые урогенитальные инфекции, например, хламидии, уреаплазма, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на параметры спермы.

Бактериологическое исследование спермы. Исследование позволяет выявить наличие в сперме бактериальной инфекции. Обязательный метод исследования при подозрении на инфекцию добавочных мужских половых желез.

Определение уровня гормонов крови. Используется при низком количестве сперматозоидов. Оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, пролактин, эстрадиол. По особым показаниям определяют гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Генетические тесты. Обязательное исследование при отсутствии сперматозоидов в сперме или их крайне низкой концентрации. Исследование может включать анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценку кариотипа (количества хромосом), оценку мутаций в гене, ответственном за муковисцидоз (CFTR).

Биохимическое исследование спермы. Позволяет оценить концентрацию в сперме веществ, секретируемых той или иной железой. Для придатка яичка это альфа-гликозидаза, для семенных пузырьков — фруктоза, для простаты — цинк и лимонная кислота. Отсутствие одного или нескольких этих веществ позволяет подтвердить диагноз обструкции семявыносящих путей и заподозрить её уровень.

Биопсия яичек. Используется для оценки сохранности сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозоидов в сперме. В случае получения сперматозоидов в результате биопсии они должны быть подвергнуты криоконсервации, чтобы избежать повторных операций.

Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод позволяет оценить количество сперматозоидов, содержащих повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Использование данного метода показано при потере беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.

HBA-тест. Тест позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов по возможности связываться с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота имитирует поверхность яйцеклетки, если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, то он не сможет взаимодействовать с яйцеклеткой.

Лечение мужского бесплодия

Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

Хирургическое лечение

Варикоцеле — устранение этой причины мужского бесплодия возможно только посредством оперативного лечения.

Обструкция семявыносящих путей — в ряде случаев нарушенную проходимость семявыносящих путей можно восстановить хирургическим путем.

Лекарственная терапия имеет несколько направлений:

Антибактериальные препараты применяются у пациентов с инфекцией добавочных мужских половых желез.

Препараты для коррекции сексуальной дисфункции используются при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.

Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия являются нарушения уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.

Антиоксидантная терапия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидативныйстресс — наиболее частый фактор, приводящий к нарушению качества спермы.

Коррекция образа жизни — основной подход в коррекции идиопатического мужского бесплодия и важное дополнение в лечении установленной причины нарушения фертильности. Пациент получает индивидуальные рекомендации, исходя из особенностей его жизни:

- нормализация режима труда и отдыха (8 часов сна), избегать стрессовых ситуаций;

- увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);

- минимизировать потребление жареной пищи;

- ограничить потребление кофеина (кофе, кока-кола), алкоголя, курения.

- повысить физическую активность (пробежки, велотренажер, умеренные физические нагрузки);

- исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить облегающее нижнее белье);

- регулярная половая жизнь — через 1-2 дня (3 раза в неделю), не использовать лубриканты (смазки), содержащие спермициды.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение данных методик показано, если наступление беременности без применения ВРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции), или бесплодие не поддаётся лечению на протяжении 12 месяцев с момента установления диагноза. Вспомогательные репродуктивные методы включают в себя следующие методики:

Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) — применяется при нарушении эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующий проведению ЭКО. Во время данной процедуры сперму мужа посредством катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в организме женщины, а в специальном сосуде. При этом, если для мужчины это требует лишь сдачи спермы, после соответствующей подготовки. При отсутствии причин нарушающих эвакуацию спермы из яичка.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — во время данной процедуры отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят его внутрь яйцеклетки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).

Алгоритм действий:

1. I. Что делать если у вашей пары не получается забеременеть?
2. Вашей жене/партнерше необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу в поликлинику, к которой она прикреплена и предъявить жалобы на бесплодие.
3. Врач гинеколог назначит обследование и выдаст направление на анализы, в том числе, на спермограмму.

1. Обследование

Обследование пациентов с бесплодием проводится согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», клиническим рекомендациям «Женское бесплодие».

1. Направление в ОВРТ

После проведенного обследования супругов/партнеров, врач гинеколог отправляет по единой информационной системе направление в Отделение вспомогательных репродуктивных технологий (ОВРТ) Республиканской больницы №1 - НЦМ и записывает жену/партнершу на прием к врачу гинекологу-репродуктологу ОВРТ. О дате приема сообщат по телефону из вашей поликлиники.

1. Когда подходить в ОВРТ и что будет на консультации у репродуктолога?

В назначенную дату и время жене/партнерше необходимо подойти в ОВРТ. Вы можете подойти на прием вдвоем и получить консультацию репродуктолога, который узнав жалобы, собрав анамнез и ознакомившись с результатами обследования сделает заключение и даст необходимые рекомендации. Задача врача репродуктолога выяснить причину ненаступления беременности в вашей ситуации и составить план. При мужском факторе бесплодия (азооспермия, олигозооспермия) мужчина направляется на дообследование к генетикам.

Перечень обследования для диагностики бесплодия

Женщине*

1. Общий (клинический) анализ крови
2. Анализ крови биохимический общетерапевтический, ферритин
3. Общий (клинический) анализ мочи
4. Микроскопическое исследование влагалищных мазков
5. Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (гонорея, трихомонады, хламидии, микоплазма гениталиум)
6. Определение базальной концентрации ФСГ, ЛГ, АМГ, пролактина, эстрадиола (Е2), общего тестостерона, ТТГ, а/т к ТПО в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при олигоменорее на 2-5 день собственного или индуцированного цикла, при аменорее - в любой день цикла). Исследование уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации).
7. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное
8. Гистеросальпингография
9. Гистероскопия (по показаниям, показания для проведения определяются в ОВРТ)
10. Лапароскопия (по показаниям, показания для проведения определяются в ОВРТ)

Мужчине*

1. Спермограмма
2. Молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры и/или эякулята на возбудителей инфекций (гонорея, трихомонады, хламидии, микоплазма гениталиум)

* наличие клинического минимума (ФЛГ, я/гл, исследование на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ) при направлении в ОВРТ РБ №1 обязательно

Перечень обследования и сроки годности результатов обследования для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и внутриматочной инсеминации

Женщине

1. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинально - перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий
2. Флюорография легких - 1 год
3. Кал на яйцеглист - 1 год
4. Регистрация электрокардиограммы - 1 мес (перед криопереносом – 1 год)
5. Ультразвуковое исследование молочных желез - 1 год
6. Маммография (женщинам 40 лет и старше) - 1 год
7. Исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1/2 + Agp24) в крови - 2 месяца2
8. Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови – 45 дней
9. Определение суммарных антител классов Ми G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови – 45 дней
10. Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови - 1 месяц
11. Общий (клинический) анализ крови - 1 месяц
12. Анализ крови биохимический общетерапевтический - 1 месяц
13. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - 1 месяц
14. Общий (клинический) анализ мочи - 1 месяц
15. Определение иммуноглобулинов класса М и G к вирусу краснухи (Rubella) в крови (при отсутствии иммуноглобулинов класса G – вакцинация с планированием беременности не ранее чем через 3 мес)
16. Определение основных групп по системе АВО и антигена D системы резус (резус-фактор) - не ограничен
17. Микроскопическое исследование влагалищных мазков - 1 месяц
18. Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (гонорея, трихомонады, хламидии, микоплазма гениталиум) - 3 месяца
19. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) - 1 год
20. Исследование уровня ФСГ, АМГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла - 6 месяцев
21. Определение базальной концентрации ЛГ, пролактина, эстрадиола (Е2), ТТГ, а/т к ТПО на 2-5 день менструального цикла - 1 год
22. Консультация врача-терапевта - 1 мес.
23. Консультация врача-генетика (по показаниям) - 1 год
24. Заключение из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфицированным) - 1 месяц
25. Консультация эндокринолога при наличии заболеваний эндокринной системы; нейрохирурга при подозрении на микро-или макроаденому гипофиза; онколога при подозрении на патологию молочных желез; других специалистов при выявлении соответствующей патологии - 1 год

Мужчине *

1. Спермограмма 6 мес
2. Флюорография легких - 1 год
3. Кал на яйцеглист - 1 год
4. Исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1/2 + Agp24) в крови - 2 месяца
5. Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови – 45 дней
6. Определение суммарных антител классов Ми G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови – 45 дней
7. Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови - 1 месяц

*не проводится при направлении на перенос криоконсервированных эмбрионов

ДОНОРСТВО СПЕРМЫ

• Донором спермы может стать физически и психически здоровый мужчина от 18 до 33 лет, постоянно проживающий в г. Якутске или близлежащих районах РС (Я).
• Необходимые исследования:

1. ФЛГ, срок действия до 1 года (по месту жительства/частный медицинский центр).
2. RW, срок действия до 1 месяца (по месту жительства/частный медицинский центр).
3. Спермограмма (предварительная запись в отделение вспомогательных репродуктивных технологий ГАУ РС (Я) «РБ№1-НЦМ» по тел. 39-54-71).

Обязательная предварительная подготовка перед спермограммой:

- Половое воздержание 3-4 дня (более длительное или короткое воздержание может влиять на качественные показатели сперматозоидов).

- Отказ от приема алкоголя, посещения бань, саун, приема горячих ванн (высокие температуры отрицательно влияют на подвижность сперматозоидов), желательно снизить физические нагрузки за 7-10 дней.

Важно! Сдача спермы откладывается на срок 10-14 дней при перенесенном остром инфекционно-воспалительном заболевании с повышением температуры тела, приеме антибиотиков.

• По результатам предварительного исследования проводится дальнейший отбор доноров:

1. Анализ крови на гепатит В, анализ крови на гепатит С, анализ крови на ВИЧ, анализ на ИППП.
2. Консультация уролога
3. Консультация генетика (для исключения наличия распространённых наследственных заболеваний).

• Заполнение анкеты донора:

1. Внешние данные: рост, вес, цвет волос, цвет глаз, форма лица, форма носа.
2. Национальность.
3. Образование.
4. Наличие вредных привычек.
5. Дополнительная информация (по желанию): профессия, увлечения, детское фото для представления о внешности будущего ребенка.

• Наличие или отсутствие детей у потенциального донора не имеет значения.
• Оплата услуг: в ГАУ РС (Я) «РБ№1-НЦМ» денежное вознаграждение для доноров биоматериала составляет 3 тысячи рублей (50% от суммы выплачивается при сдаче биоматериала, 50% - по истечении 6-месяченого срока карантина для исключения инфекционных заболеваний).

Уважаемые доноры! Донорство спермы – благородный и ответственный шаг. Вы можете помочь обрести семейное счастье бездетной семье без вреда для собственного здоровья. Бонусом такой миссии является материальное вознаграждение. Кроме того, помимо денежного вознаграждения, доноры проходят углубленное обследование своего здоровья, в том числе генетическое, результаты которого могут быть также использованы для дальнейшего планирования собственных детей.