О мужском факторе, или мужском бесплодии, говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается почти у половины мужчин (50%), обследованных по поводу бесплодия в браке.

Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы:

Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. При варикоцеле происходит повышение температуры мошонки, приводящее к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ).

Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём (ИППП/ЗППП), включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз, уреаплазму.

Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).

Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител, с формированием так называемого иммунного бесплодия у мужчины.

Неопущение яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин (особенно при недоношенности) одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для образования сперматозоидов необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.

Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон).

Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.

Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.

Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.

Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.

Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы.

Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как:

Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.

Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.

Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.

Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность:

Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы.

Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.

Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Курение негативно сказывается сильнее всего на подвижность сперматозоидов. Пассивное курение тоже может влиять на мужскую фертильность.

Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Длительный и сильный стресс может приводить к существенным изменениям параметров спермы.

Избыточный вес. Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.

Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам.

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (неясной этиологии).

Механизм развития мужского бесплодия

Процесс создания сперматозоидов (сперматогенез) происходит в яичке. Процесс создания одного сперматозоида занимает около 70-75 дней.

Сперматогенез — процесс достаточно деликатный. Множество факторов могут нарушать его нормальное течение (повышение температуры мошонки, приём лекарственных препаратов, рентгеновское излучение) и привести к созданию сперматозоидов с неправильной структурой (морфологией), слабой подвижностью и дефектным генетическим материалом, не способных к оплодотворению.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В результате прохождения придатка яичка, которое занимает около недели, сперматозоиды улучшают свою подвижность, а также происходит изменение молекул на поверхности сперматозоида, необходимое для взаимодействия с яйцеклеткой.

На фоне воспалительных процессов в придатке яичка процесс созревания сперматозоидов может нарушаться, и они не смогут оплодотворить яйцеклетку. В отдельных случаях, в результате воспалительного процесса или после операций на придатке формируется препятствие прохождению сперматозоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения придатка яичка сперматозоиды могут находиться в теле мужчины нескольких дней, сохраняя способность к оплодотворению. Но если сперма находится слишком долго, сперматозоиды начинают деградировать и погибать.

Мужская половая система

Неэякулированная сперма может повредить новые сперматозоиды, не давая им возможности покинуть придаток яичка. Мужчинам рекомендуется эякулировать каждые два или три дня, чтобы поддерживать качество спермы в оптимальном состоянии.

Во время эякуляции около 250 миллионов сперматозоидов начинают движение через семявыносящий проток и мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Движение сперматозоидов обеспечивается сокращением мышц семявыносящего протока и уретры, которые сопровождаются приятными оргастическими ощущениями. Как правило, выброс спермы происходит в несколько порций. Большинство сперматозоидов содержатся в первой порции, во второй и третьей содержится преимущественно секрет дополнительных мужских половых желез — предстательной железы и семенных пузырьков.

Секрет добавочных половых желез (простаты и семенных пузырьков) необходим для обеспечения жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. При воспалительном или ином патологическом процессе в простате или семенных пузырьках состав их секрета может изменяться, что нарушает функционирование сперматозоидов и снижает вероятность зачатия.

После попадания во влагалище сперматозоиды должны в течение нескольких минут его покинуть и переместиться в шейку матки. Дело в том, что среда влагалища является кислой, что необходимо для защиты женского организма от попадания бактерий и вирусов. Однако кислая среда быстро разрушает сперматозоиды, если сперматозоид находится в ней больше двух минут, он погибает. По статистике, лишь одному из 100 сперматозоидов удается покинуть влагалище и переместиться в шейку матки.

В связи с этим очень важно, чтобы сперматозоиды во время эякуляции попадали максимально близко к шейке матки, что невозможно при таких аномалиях, как гипоспадия (наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности полового члена).

Шейка матки содержит специальную слизь, которая, с одной стороны, защищает сперматозоиды от агрессивной среды влагалища, с другой — может препятствовать их дальнейшему движению. Консистенция слизи зависит от гормонального статуса женщины, и большую часть времени она не проницаема даже для самых здоровых и подвижных сперматозоидов. За несколько дней до овуляции консистенция слизи меняется таким образом, что она становится способной пропустить сперматозоиды.

В отдельных случаях в слизи шейки матки могут содержаться антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с чужеродными субстанциями, попавшими в организм) к сперматозоидам, которые не позволяют сперматозоидам пройти цервикальную слизь даже во время овуляции.

Следующий для сперматозоида этап — прохождение отверстия маточной трубы. Оно очень маленькое, диаметром лишь для несколько головок сперматозоида, поэтому сперматозоиды, которые движутся хаотично, не смогут в него войти. Этот этап преодолевают только сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением.

По сравнению со сперматозоидом, яйцеклетка — довольно большая клетка, самая крупная в человеческом теле. После выхода из яичника она окружена облаком клеток, называемых фолликулярными, через которые сперматозоиды должны проникнуть прежде, чем вступить в контакт с поверхностью яйцеклетки. Чтобы пройти через фолликулярные клетки, сперматозоид должен иметь высокий показатель подвижности.

Если сперматозоид функционально незрелый и не содержит на своей поверхности необходимые сигнальные молекулы, он не сможет вступить в контакт с яйцеклеткой, и оплодотворение не произойдёт. Существует редкая аномалия — глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не коническую, а круглую головку. Причиной этого является отсутствие мешочка с ферментами (акросомы), что также исключает проникновение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия включает в себя следующие обязательные методы:

Осмотр и с сбор анамнеза (история заболевания). Врач проводит осмотр и пальпацию (прощупывание) органов репродуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варикоцеле, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. С помощью опроса выявляют наличие у пациента наследственных состояний, хронических заболеваний, перенесённых травм и операций, особенности сексуальной жизни, которые могут повлиять на вероятность зачатия.

Анализ спермы (спермограмма). Сперму для исследования мужчина сдаёт посредством мастурбации. Исследование требует от мужчины определенных ограничений — исключить тяжёлые физические нагрузки, употребление алкоголя, а также половое воздержание на протяжении 3-4 дней до исследования.

После сдачи образца сперма исследуется в лаборатории, оценивается общее количество сперматозоидов, количество сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также подвижность и характер движения сперматозоидов.

При выявлении отклонений от нормы дальнейший план обследования составляется индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и может включать в себя следующие методы:

Ультразвуковое исследование мошонки. Этот тест позволяет выявить варикоцеле, изменения структуры придатка и яичка, указывающие на наличие воспалительного процесса или нарушение проходимости семявыносящих путей.

Допплерография сосудов мошонки — метод оценки кровотока по сосудам яичка, наиболее точный метод диагностики варикоцеле.

Трансректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру предстательной железы, что важно при диагностике инфекций добавочных мужских желез и обструкции семявыносящих путей.

Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Некоторые урогенитальные инфекции, например, хламидии, уреаплазма, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на параметры спермы.

Бактериологическое исследование спермы. Исследование позволяет выявить наличие в сперме бактериальной инфекции. Обязательный метод исследования при подозрении на инфекцию добавочных мужских половых желез.

Определение уровня гормонов крови. Используется при низком количестве сперматозоидов. Оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, пролактин, эстрадиол. По особым показаниям определяют гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Генетические тесты. Обязательное исследование при отсутствии сперматозоидов в сперме или их крайне низкой концентрации. Исследование может включать анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценку кариотипа (количества хромосом), оценку мутаций в гене, ответственном за муковисцидоз (CFTR).

Биохимическое исследование спермы. Позволяет оценить концентрацию в сперме веществ, секретируемых той или иной железой. Для придатка яичка это альфа-гликозидаза, для семенных пузырьков — фруктоза, для простаты — цинк и лимонная кислота. Отсутствие одного или нескольких этих веществ позволяет подтвердить диагноз обструкции семявыносящих путей и заподозрить её уровень.

Биопсия яичек. Используется для оценки сохранности сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозоидов в сперме. В случае получения сперматозоидов в результате биопсии они должны быть подвергнуты криоконсервации, чтобы избежать повторных операций.

Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод позволяет оценить количество сперматозоидов, содержащих повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Использование данного метода показано при потере беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.

HBA-тест. Тест позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов по возможности связываться с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота имитирует поверхность яйцеклетки, если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, то он не сможет взаимодействовать с яйцеклеткой.

Лечение мужского бесплодия

Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

Хирургическое лечение

Варикоцеле — устранение этой причины мужского бесплодия возможно только посредством оперативного лечения.

Обструкция семявыносящих путей — в ряде случаев нарушенную проходимость семявыносящих путей можно восстановить хирургическим путем.

Лекарственная терапия имеет несколько направлений:

Антибактериальные препараты применяются у пациентов с инфекцией добавочных мужских половых желез.

Препараты для коррекции сексуальной дисфункции используются при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.

Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия являются нарушения уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.

Антиоксидантная терапия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидативныйстресс — наиболее частый фактор, приводящий к нарушению качества спермы.

Коррекция образа жизни — основной подход в коррекции идиопатического мужского бесплодия и важное дополнение в лечении установленной причины нарушения фертильности. Пациент получает индивидуальные рекомендации, исходя из особенностей его жизни:

— нормализация режима труда и отдыха (8 часов сна), избегать стрессовых ситуаций;

— увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);

— минимизировать потребление жареной пищи;

— ограничить потребление кофеина (кофе, кока-кола), алкоголя, курения.

— повысить физическую активность (пробежки, велотренажер, умеренные физические нагрузки);

— исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить облегающее нижнее белье);

— регулярная половая жизнь — через 1-2 дня (3 раза в неделю), не использовать лубриканты (смазки), содержащие спермициды.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение данных методик показано, если наступление беременности без применения ВРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции), или бесплодие не поддаётся лечению на протяжении 12 месяцев с момента установления диагноза. Вспомогательные репродуктивные методы включают в себя следующие методики:

Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) — применяется при нарушении эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующий проведению ЭКО. Во время данной процедуры сперму мужа посредством катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в организме женщины, а в специальном сосуде. При этом, если для мужчины это требует лишь сдачи спермы, после соответствующей подготовки. При отсутствии причин нарушающих эвакуацию спермы из яичка.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — во время данной процедуры отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят его внутрь яйцеклетки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).